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Gesundheitsreform

In einer nächtlichen Koalitionsrunde unter Leitung von Bundeskanzlerin Angela Merkel einigten sich Union und SPD am 5. Oktober 2006 nach monatelangen Auseinandersetzungen auf einen Kompromiss zur Gesundheitsreform. Beendet war der Streit damit aber noch nicht, was dazu führte, dass die Schlussabstimmung im Bundestag vom Januar 2007 auf den Februar verlegt werden musste. Schließlich haben Bundestag und Bundesrat das "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" mit folgenden Regelungen beschlossen:

Die Eckpunkte der Reform

Gesundheitsfonds:
Der Fonds ist das zentrale Element der Gesundheitsreform. Ursprünglich war er für 2008 geplant. Am 5. Oktober einigte sich die Koalition jedoch darauf, die Einführung auf 2009 zu verschieben. In den Gesundheitsfonds sollen künftig die von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erhobenen Beiträge abgeführt werden. Zudem fließen die für das Gesundheitssystem bestimmten Steuermittel in den Fonds. Die Kassen erhalten daraus anschließend für jeden Versicherten eine Pauschale.

Krankenkassen, die viele Alte und Kranke als Mitglieder haben, werden besondere Zuschläge zu der Pauschale gewährt. Der Finanzausgleich zwischen den Kassen für unterschiedliche Belastungen ("Risikostrukturausgleich") geht somit auf den Gesundheitsfonds über. Krankenversicherungen, die trotzdem nicht mit dem Geld aus dem Fonds auskommen, können von ihren Mitgliedern einen zusätzlichen Beitrag verlangen. Dieser Zusatzbeitrag darf aber ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens des Versicherten nicht übersteigen und somit maximal 35 Euro im Monat betragen. Kassen, die Überschüsse erwirtschaften, können Beiträge zurückerstatten oder ihren Mitgliedern zusätzliche Leistungen gewähren.

Beiträge der GKV:
Von 2009 an, also mit dem Start des Gesundheitsfonds, wird das System der Beitragserhebung grundlegend geändert. Nicht mehr die einzelnen Kassen, sondern die Bundesregierung setzt dann einen bundesweit einheitlichen Beitragssatz fest. Der Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen (über die Beitragssätze) wird damit gravierend eingeschränkt.

Auch in Zukunft bleibt es bei der lohnbezogenen Finanzierung des Gesundheitssystems durch Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Nur ein kleiner Teil der Kosten wird durch Steuereinnahmen gedeckt. Im Jahr 2006 zahlten Arbeitnehmer und Arbeitgeber bis zur Beitragsbemessungsgrenze jeweils durchschnittlich 6,65 Prozent des Bruttolohnes. Arbeitnehmer müssen seit Juli 2005 zusätzlich eine Sonderabgabe von 0,9 Prozentpunkten aufbringen. Insgesamt belief sich der durchschnittliche Beitragssatz 2006 also auf 14,2 Prozent. Anfang 2007 hat sich die gesetzliche Krankenversicherung erheblich verteuert - und zwar um 0,6 Prozentpunkte, wovon Arbeitnehmer und Arbeitgeber jeweils die Hälfte tragen. Grund ist unter anderem die Mehrwertsteueranhebung bzw. die dadurch verursachten höheren Kosten für Medikamente und Heilmittel.

Gesetzliche Krankenkassen:
Ein gemeinsamer Dachverband soll Aufgaben der bislang sieben Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen übernehmen. Fusionen auch zwischen verschiedenen Kassenarten sollen erstmals möglich werden. Die Kassen bleiben auch bei Einrichtung des Fonds für den Beitragseinzug zuständig. Ihre Schulden müssen sie spätestens bis Ende 2008 abgebaut haben. Die Kassen sollen ihren Versicherten mehr Auswahl bei den Tarifen bieten, darunter zum Beispiel Hausarzt- oder Best-Provider-Tarife, bei denen der Versicherte seine Auswahl bei Arzt oder Krankenhaus einschränkt.

Allgemeine Versicherungspflicht:
Erstmals soll in Deutschland jeder verpflichtet werden, eine Krankversicherung abzuschließen. Darauf einigte sich die Koalition auf Drängen der SPD am 12. Januar 2007. Selbst Menschen mit hohem Gehalt könnten, so Gesundheitsministerin Ulla Schmidt, die ärztliche Behandlung bei einer schweren Krankheit oft nicht bezahlen.

Private Krankenkassen:
Die Privaten Krankenversicherungen werden nicht in den Gesundheitsfonds einbezogen. Doch ergeben sich auch für sie und ihre Versicherten Änderungen. So müssen die Unternehmen der PKV künftig einen Basistarif anbieten, der allen offen steht und den gleichen Schutz wie die gesetzlichen Kassen gewährt. Anders als bei anderen Angeboten der Privaten darf "das individuelle Risiko für die Prämienhöhe keine Rolle spielen". Der Tarif darf zudem nicht über dem Höchstbeitrag der gesetzlichen Versicherungen liegen.

Ursprünglich sollte der Basistarif 2008 kommen. Am 12. Januar 2007 einigte sich eine Koalitionsrunde darauf, die Einführung auf 2009 zu verschieben. Außerdem wurde der Zugang zum Basistarif stark begrenzt. So können zwar alle Neukunden der PKV und ehemals Versicherte diesen Tarif wählen, aber Bestandskunden müssen innerhalb des ersten Halbjahres 2009 entscheiden, ob sie in diesen Tarif wechseln wollen - egal ob bei ihrer Kasse oder bei einer anderen privaten Versicherung. Danach können die über acht Millionen Bestandskunden der PKV nur noch in den Basistarif der eigenen Kasse wechseln, aber auch nur dann, wenn sie über 55 Jahre alt sind oder nachweislich ihre Prämie nicht mehr bezahlen können.

Eine weitere Änderung betrifft die Altersrückstellungen der privat Versicherten. Bisher verblieben die für das Alter angesparten Finanzreserven bei einem Wechsel des Versicherers vollständig beim bisherigen Versicherungsunternehmen. In Zukunft können die Altersrückstellungen zumindest in Höhe des Basistarifs mitgenommen werden, was den Wechsel des Anbieters erleichtert. Erschwert werden soll dagegen der Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung. Bisher konnte jeder, dessen Einkommen erstmals die Versicherungspflichtgrenze überschreitet, noch im selben Jahr aus der gesetzlichen in die private Kasse wechseln. Künftig soll der Wechsel erst möglich sein, wenn das Einkommen drei aufeinander folgender Jahre über der Grenze lag. Der geplante Basistarif und die vorgesehene Portabilität der Altersrückstellungen ist von den privaten Krankenversicherungen massiv kritisiert worden. Sie sagen erhebliche Prämiensteigerungen in der PKV voraus und sehen mittelfristig ihre Existenz bedroht.

Steuerfinanzierung:
Durch die Verwendung von Steuermitteln soll die GKV auf eine "langfristig stabilere, gerechtere und beschäftigungsfördernde Basis" gestellt werden. Vollständig steuerfinanziert soll die Versicherung der heute in der gesetzlichen Krankenkasse beitragsfreien Kinder sein. Von 2008 an ist "insbesondere" dafür ein Zuschuss von 1,5 Milliarden Euro im Bundeshaushalt vorgesehen, ein Jahr später sollen es drei Milliarden Euro sein. Danach soll der Zuschuss sukzessive erhöht werden. Insgesamt kostet die steuerliche Kinderversicherung 16 Milliarden Euro. Ungeklärt ist, was mit den Kindern der Privatversicherten geschieht, die künftig über ihre Steuer beitragsfreie Kinder mitfinanzieren, die eigenen Kinder aber dennoch weiterhin auf eigene Kosten versichern müssen.

Finanzausgleich:
Vom Jahr 2009 an wird der 15 Milliarden schwere Finanzausgleich zwischen armen und reichen Krankenkassen neu organisiert und noch ausgeweitet. Der Risikostrukturausgleich sorgte bislang dafür,dass die unterschiedliche Finanzkraft der Kassen zu 95 Prozent ausgeglichen wird. Künftig ist ein 100-prozentiger Ausgleich vorgesehen. Da das Einkommensniveau in Ländern wie Bayern und Baden-Württemberg deutlich höher ist als etwa in Mecklenburg-Vorpommern, müssen die Versicherten in den südlichen Ländern in Zukunft entsprechend mehr zahlen. Allerdings haben die Zahlerländer eine Regionalklausel durchgesetzt. Sie sichert, dass die Mehrzahlung eines Landes jährlich um nicht mehr als 100 Millionen Euro ansteigt.

Zugleich soll der bisherige Risikostrukturausgleich (RSA) im Jahr 2009 durch einen so genannten morbiditätsorientierten RSA abgelöst werden. Der künftige"Morbi-RSA" berücksichtigt den Gesundheitszustand der Versicherten direkt, zum Beispiel anhand der Krankenhausdiagnosen und Arzneimittelverordnungen. Das soll für einen fairen Wettbewerb sorgen, der sich an einer besseren Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung orientiert. Das für den Morbi-RSA geplante Verfahren teilt die Versicherten nicht wie bisher nach demografischen Merkmalen in Gruppen ein. Vielmehr wird der Gesundheitszustand direkt berücksichtigt.

Ärzte:
Kassenärzte sollten nach dem Koalitionskompromiss vom Oktober 2006 ab 2009 nicht mehr nach Punkten, sondern nach einer festen Gebührenordnung bezahlt werden. Für jede ärztliche Leistung sollte die Kasse dann einen festgesetzten Euro-Betrag abrechnen. Damit sollte die so genannte Budgetierung wieder abgeschafft. Allerdings sollte die Gesamtsumme der Arzthonorare auch künftig gedeckelt bleiben. Wenn die Mediziner viel abrechnen, sollten sie nicht den vollen Betrag für ihre Leistung bekommen, sondern nur noch einen Teil.

Apotheker:
Nach dem Koalitionskompromiss vom 5. Oktober 2006 sollten Kassen künftig mit Apotheken und Pharmaunternehmen die Preise von Arzneimitteln aushandeln können. Die bisher geltenden Festpreise sollten durch Höchstpreise ersetzt werden. Es sollten somit Sonderangebote möglich sein. Die "Rabattverhandlungen" zwischen den drei Seiten sollten jährlich mindestens 500 Millionen Euro einsparen. Andernfalls sollten die Apotheker einen entsprechend hohen Zwangsrabatt an die Kassen abführen. Am 12. Januar 2007 einigte sich die Koalitionsrunde jedoch auf eine modifizierte Regelung, die zu einem niedrigen Einsparvolumen führen wird. (Pi)

Weiterführende Informationen:

Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung - Gestaltungsoptionen unter sozialpolitischen Vorgaben, von Jochen Pimpertz

Nach Verabschiedung der Gesundheitsreform 2007 durch den Gesetzgeber stellt sich die Frage, wie der Wettbewerb unter den Vorgaben einer solidarischen Krankenversicherung konkret organisiert werden kann. Dabei spielt insbesondere die Wahl des Finanzierungsmodus eine Rolle. Mit der vorliegenden Position wird zunächst eine empirisch fundierte Begründung gegeben, warum Wettbewerb im Gesundheitswesen notwendig ist. Im Folgenden werden Gestaltungsprinzipien für die gesetzlichen Versicherungs- und Leistungsmärkte unter Wahrung sozialpolitischer Ziele entwickelt und Ansätze zur Intensivierung des Wettbewerbs zwischen den privaten Krankenversicherungen diskutiert. Der abschließende Ausblick bündelt die Reformelemente zu einer konsistenten Strategie für das gesamte Gesundheitswesen.

Zu beziehen unter anderem hier.

Chronik der Gesundheitsreform, Hintergrundtext auf www.insm.de

Vom Koalitionsvertrag, in dem sich Union und SPD grundsätzlich auf eine Gesundheitsreform einigten, bis zur Verabschiedung des "Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" in Bundestag und Bundesrat war ein langer und beschwerlicher Weg. Wir dokumentieren die wichtigsten Etappen:
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www.insm-merkelmeter.de: Die Gesundheitsreform in der wissenschaftlichen Analyse.

Gesundheitsreform 2007: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)

geplantes Inkrafttreten: 1.1.2009, einzelne Elemente der Reform treten bereits zum 1.4.2007 in Kraft.

Zentrale Reformelemente

• Schrittweise Steuerfinanzierung der beitragsfreien Kinderversicherung in der GKV ab 2008;

• Einführung des Gesundheitsfonds zum 1.1.2009: In den neuen Gesundheitsfonds fließen die lohnabhängigen Beiträgen der Arbeitnehmer und Arbeitgeber sowie Steuermittel aus dem Bundeshaushalt;

• gesetzliche Festlegung eines im gesamten Bundesgebiet und über alle gesetzlichen Krankenkassen einheitlichen, lohnabhängigen Beitragssatzes ab dem 1.1.2009;

• die gesetzlichen Krankenkassen können von den Versicherten eine Prämie erheben, sofern sie mit den aus dem Fonds gezahlten Pauschalen nicht auskommen. Der Zusatzbeitrag ist entweder eine Pauschale oder ein lohnabhängiger Betrag. Insgesamt darf die Prämie ein Prozent des Haushaltseinkommens nicht überschreiten; eine Prämie bis zu 8 Euro monatlich kann ohne Einkommensprüfung erhoben werden. Erwirtschaften die Krankenkassen Überschüsse, erhalten die Versicherten Nachlässe.

• Reform der privaten Krankenversicherung zum 1.1.2009:

  • In der privaten Krankenversicherung wird es ab 2009 einen Basistarif geben, der jedem Neuversicherten der PKV offen steht. Der Basistarif richtet sich nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der für alle privaten Krankenkassen gleich hohe Beitrag darf nicht über dem Höchstbeitrag zur GKV liegen; bei finanzieller Überforderung gibt es Unterstützung aus einer Umlage, die die übrigen Privatversicherten aufbringen.

  • Über 55-jährige Versicherte können ab dem 1.1.2009 von ihrem alten Tarif in den Basistarif wechseln. Den anderen Bestandsversicherten ist der Wechsel in den Basistarif nur im ersten Halbjahr 2009 gestattet.

  • Wollen privat Versicherte den Anbieter wechseln, so können sie die für sie von ihrem alten Anbieter gemachten Altersrückstellungen auf der Grundlage des Basistarifes zu der neuen Versicherung mitnehmen (Portabilität).

• Es wird eine allgemeine Versicherungspflicht mit Kontrahierungszwang eingeführt. Dieser verpflichtet die PKV, ehemals privat Krankenversicherte, die keinen Versicherungsschutz mehr haben, ohne Risikoprüfung in den Basistarif aufzunehmen. Ehemalige Mitglieder der GKV ohne anderweitigen Versicherungsschutz haben ebenfalls Anspruch darauf, sich wieder bei einer gesetzlichen Krankenkasse zu versichern.

Die lange Zeit umstrittene Insolvenzfähigkeit der gesetzlichen Krankenkassen wird in einem eigenen Gesetz geregelt, zu dem die Bundesregierung bis zum Jahresende einen Entwurf vorlegen will.

Die Gesundheitsreform ist auf Basis der Eckpunkte vom Juli 2006 bereits im 5. Merkelmeter (S. 9 ff.) negativ bewertet worden. Sie kuriert keines der Leiden im Gesundheitssystem: Weder sinken die Beiträge, noch werden sie vom Faktor Arbeit entkoppelt. Der neue Gesundheitsfonds sorgt nicht für eine nachhaltige Finanzierung, sondern schafft mehr Bürokratie und Intransparenz. Und auch mehr Wettbewerb unter den Versicherungen, den Ärzten, Kliniken, Apothekern und Pharmaunternehmen ist - entgegen dem Gesetzestitel - nicht in Sicht.

Alle Fundstellen zur Gesundheitsreform auf www.insm-merkelmeter.de.